Amonijak (NH3) je industrijska kemikalija sa širokom primjenom u sintezi plastike, eksploziva, umjetnih gnjojiva, azotne kiseline, insekticida, kao i u mnogim drugim oblastima. Izvori ekspozicije su eksplozija rezervoara, kvarovi na sistemima za čuvanje i transport. Na običnoj temperaturi je bezbojan plin, oštrog, karakterističnog mirisa koji je prvi znak upozorenja na moguću ekspoziciju ovom plinu.

Akutna izloženost

Akutno ali kratkotrajno izlaganje visokim koncentracijama toksičnih plinova je karakteristično za industrijske nesreće a posljedica je kvara na ventilu ili crpki plinovoda, ili se događa prilikom transporta plina. Može biti izloženo i ugroženo mnogo osoba. Klor, fozgen, sumporni dioksid, klorovodik ili sumporvodik, dušični dioksid, ozon i amonijak su najznačajniji nadražljivci, piše MSD priručnik dijagnostike i terapije.

Respiratorno oštećenje ovisi o veličini udahnutih čestica i topivosti plina. Plinovi lakše topivi u vodi (npr. klor, amonijak, SO2, klorovodik) odmah nadraže sluznice, što upozorava žrtve da moraju izbjeći daljnje izlaganje. Ako žrtva nije uspjela izbjeći nadražljivac, nastaju trajna oštećenja u gornjim i donjim dišnim putovima i plućnom parenhimu. Slabije topivi plinovi (npr. dušični dioksid, fozgen, ozon) ne izazivaju rane upozoravajuće znakove pa vjerojatno zato češće uzrokuju teški bronhiolitis s edemom pluća ili bez njega. Kod trovanja dušičnim dioksidom (što se javlja u punjača silosa i zavarivača) može proći čak i do 12 h prije pojave simptoma plućnog edema.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Topivi nadražljivci izazivaju teške opekline i druge manifestacije iritacije očiju, nosa, grla, dušnika i velikih bronha. Jaki kašalj, hemoptize, piskanje u prsima, nagon na povraćanje i dispneja su česti simptomi. Stupanj oštećenja ovisi o količini udahnutog plina. Netopivi plinovi izazivaju slabije neposredne simptome ali se nadražaj može očitovati zaduhom i kašljem.

Dijagnoza je često jasna iz anamneze. Zbrinjavanje ne ovisi o vrsti udahnutog plina već o simptomima. Gornje dišne putove može zatvoriti edem, nakupljeni sekret i/ili laringospazam. RTG pluća pokazuje mrljasta ili stapajuća alveolarna zasjenjenja koja ukazuju na edem pluća (toksični alveolitis). Bilo koji od ovih nalaza je indikacija za profilaktičnu endotrahealnu intubaciju.

Prognoza

Većina se ljudi u potpunosti oporavi. Bakterijske infekcije, inače česte, predstavljaju najteže komplikacije. Manji broj eksponiranih razvije ARDS unutar prva 24 h. Bronhiolitis obliterans može prijeći u respiratornu insuficijenciju 10–14 dana nakon akutne ekspozicije amonijaku, dušičnim oksidima, sumpornom dioksidu i živi. Ova vrsta oštećenja dišnog sustava dovodi do kombiniranog, opstruktivno–restirktivnog poremećaja ventilacije, što se na CT–u prikazuje kao zadebljanje stijenki bronhiola uz mozaička područja hiperinflacije. Bronhiolitis obliterans sa pneumonijom u organizaciji (BOOP) može nastati kad se granulacijsko tkivo nakupi u terminalnim dišnim putovima i alveolarnim duktusima u pokušaju organizma da popravi oštećenje. U neznatnom broju slučajeva razvija se ARDS bez kasne plućne fibroze ili s njom.

Katkad, teška oštećenja izazvana udisanjem otrovnih plinova vode u reverzibilnu opstrukciju dišnih putova (sindrom disfunkcije reaktivnih dišnih putova) koja traje ≥1 odine, a u nekim slučajevima se sporo povlači. Pušači su osjetljiviji na dugotrajno oštećenje pluća inhalacijskim toksinima. Oštećenja donjih dišnih putova mogu na duže vrijeme smanjiti protok zraka, posebno nakon izlaganja amonijaku, ozonu, kloru i mješavini plinova.

Liječenje

Prvo osobu treba ukloniti od izvora trovanja, opservirati je a zatim joj dati simptomatsku terapiju. Ako je moguće, žrtvu koja je bila izložena štetnim plinovima odmah treba iznijeti na svježi zrak i dati joj O2. Cilj liječenja je očuvati odgovarajuću izmjenu plinova osiguranjem oksigenacije i alveolarne ventilacije. Teška opstrukcija dišnih putova liječi se inhaliranjem optički neaktivnog adrenalina, endotrahealnom intubacijom ili traheostomom, te mehaničkom ventilacijom, ako je neophodno. Bronhodilatatori i O2 se koriste u manje teškim slučajevima. Djelotvornost kortikosteroidne terapije (npr. prednizon 45– 60 mg 1×/dan, 1–2 tjedna) je teško dokazati ali se često daje empirijski.

Nakon akutne faze, liječnik mora prati zdravstveno stanje bolesnika kako ne bi došlo do razvoja sindroma disfunkcije reaktivnih dišnih putova, obliteracijskog bronhiolitisa sa ili bez pneumonije u organizaciji, plućne fibroze i kasnog ARDS–a. Zbog opasnosti od ARDS–a, svaki bolesnik s oštećenjem gornjih dišnih putova uslijed inhalacije toksičnog aerosola ili plinova, mora se opservirati 24 h.

Prevencija

Najvažnija preventivna mjera je pažljivo rukovanje plinovima i kemikalijama. Raspoloživost zaštitnih sredstava (npr. gas maske sa spremnicima čistog zraka) je vrlo važna u svim slučajevima ekspozicije prouzročene nezgodom. Spasioci bez zaštitne opreme koji hitaju da žrtvu izvuku, često sami podlegnu ili zadobiju akutnu ili kroničnu bolest dišnih putova.